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서류발급

제증명 / 의무기록사본 발급안내

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작성자 효성병원

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 신청자

구비서류 

 환자 본인

 1. 환자 본인의 신분증 

 환자의 친족

(환자의 배우자, 부모, 자녀,

또는 배우자의 부모)

 1. 신청자 신분증

 2. 환자의 신분증 사본

 3. 가족관계증명서 또는 주민등록 등본

 4. 환자가 자필 서명한 "진료기록 열람 및 사본발급 동의서" 

 환자가 지정하는 대리인

 1. 대리인 신분증

 2. 환자의 신분증 사본

 3. 환자가 자필 서명한 "진료기록 열람 및 사본발급 동의서"

 4. 환자가 자필 서명한 "진료기록 열람 및 사본발급 위임장"


▶ 신분증 : 사진이 있는 공공기관에서 발행한 본임임을 확인할 수 있는 신분증
                (예: 주민등록증, 여권, 운전면허증 등)
▶ 위임장과 동의서에는 도장 및 지장은 인정되지 않고 반드시 환자 자필 서명이 있어야 합니다.
▶ 단, 환자가 만 14세 미만의 미성년자인 경우 환자의 법정대리인이 작성하여야 하며, 가족관계증명서 등 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류를 첨부하여야 합니다.

▶ 사본발급 절차
원무과 접수 => 의무기록 사본 발급 신청서 작성 => 각층 상담실 확인
=> 의사 상담 => 수납 => 의무기록 사본 발급 => 영상CD 발급